Melanomen vormen de meest voorkomende kwaadaardige orale tumoren bij de hond, maar ze komen ook voor op de behaarde huid, voetzool, nagelbed en oog, in het maagdarmstelsel en overgangen tussen slijmvliezen en huid (zoals de lip en anus). Afhankelijk van de plaats van voorkomen gedragen melanomen zich minder of meer kwaadaardig.

Orale melanomen komen vooral voor ter hoogte van het tandvlees, gevolgd door de lippen, de tong en het hard gehemelte.

Gedrag

Het gedrag van een melanoom in de mondholte is extreem divers en afhankelijk van vele factoren. De voornaamste factoren die het gedrag van een oraal melanoom beïnvloeden zijn de plaats binnenin de mondholte, de grootte en bepaalde kenmerken van het tumorweefsel (histopathologische parameters). Deze tumoren breiden uit naar het hoofd en de nek en kan ook omringend botweefsel binnendringen. Ze zaaien snel uit naar de omliggende lymfeknopen, lever, longen, nieren, bijnieren, meningen ea. Tot 57% van de honden met melanomen vertoont radiografisch bewijs van botbetrokkenheid, uitzaaiing treedt op in 58-73% van de gevallen naar de lokale lymfeklieren, 14-67% naar de longen en 65% naar de amandelen. Vroege detectie van dit tumortype is dus erg belangrijk.

Voorkomen

Orale melanomen vormen 30-40% van alle orale tumoren bij de hond. Deze tumor komt vooral voor bij oudere honden (gemiddeld 12 jaar oud), maar kan ook worden gezien bij jongere honden.

Raspredispositie

Een hoger risico op ontwikkeling van dit tumortype werd gemeld voor Chow Chows, Teckels, Golden retrievers, poedels en Scottish Terriers ten opzichte van andere honden. Honden met sterk gepigmenteerde slijmvliezen zouden gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van kwaadaardige melanomen.

Symptomen

Zwellingen kunnen voorkomen op het tandvlees, de lippen en/of het gehemelte. Deze zwellingen kunnen stevig en bruin-zwart zijn, maar in 1/3 van de gevallen kan de massa ook vleeskleurig zijn. Verzwering of weefselverval zijn ongewoon. De hond kan algemene volgende symptomen vertonen: een zwelling in of rond de mond, gewichtsverlies, slechte adem, frequent kwijlen, moeite met voedselopname (voedsel laten vallen uit de mond), bloedverlies uit de mond of losse tanden.

In het algemeen wordt steeds eerst een grondig algemeen klinisch onderzoek uitgevoerd, al dan niet aangevuld met een bloed- of urine-onderzoek.

De massa zelf

De diagnose kan soms moeilijk zijn omdat niet alle melanomen pigment bevatten (tot 30% van deze tumoren bevatten geen melanine). Indien men kan nagaan dat de aangeprikte massa een rondceltumor is en pigment bevat is dit gewoonlijk voldoende om te besluiten dat het om een melanoom gaat. Is dit niet het geval, moet men een biopt nemen voor verder onderzoek. Via immunofenotypering (via PNL2/tyrosinase/Melan A/S100-kleuring) kan men typische eiwitten voor pigmentcellen aankleuren. Indien deze eiwitten aankleuren op plaatsen waar ze normaal gezien niet voorkomen, wordt het aannemelijk dat de massa waarvan een biopt genomen is bestaat uit pigmentkankercellen.

Inschatten van uitzaaiingen

Histologisch onderzoek van de lymfeklieren wordt aanbevolen. Deze lymfeklieren kunnen de belangrijkste lymfeklieren van het hoofd en de nek zijn of lymfeklieren die worden geïdentificeerd via het in kaart brengen van de schildwachtklier (via een injectie van een kleurstof die de lymfedrainageroute laat zien). De grootte van de lokale lymfeknopen schetst bij dit tumortype immers geen accuraat beeld over de aanwezigheid van uitzaaiingen. De meeste honden met uitzaaiingen gaan een vergrote lymfeknoop vertonen, maar bij 30-40% van de honden met een oraal melanoom hebben lymfeknopen een normale grootte en bevatten ze toch kankercellen.

Vanwege het diverse gedrag van melanomen, kunnen zowel radiografieën van botten en longen als echografie van de buikholte aangewezen zijn om uitzaaiingen op andere plaatsen dan de lymfeknopen op te sporen. Deze kunnen ook aangeprikt of een biopt van genomen worden. CT-scans of MRI-scans zijn van cruciaal belang voor de chirurgische planning van oraal melanoom, met name melanomen waarbij de boven- en onderkaakbeenderen betrokken zijn. Botbetrokkenheid werd gerapporteerd bij tot 57-92% van de honden met oraal melanoom.

Chirurgie

Chirurgie is de meest efficiënte lokale behandeling tegen melanomen. Kleine tumoren (<2 cm diameter) die niet vasthangen aan onderliggende weefsellagen, goed omschreven zijn en traag groeien zijn meestal goedaardig en hiervan kan de hond volledig genezen via chirurgie. Grote tumoren (>2 cm), met verzwering, die slecht omschreven zijn en snel groeien zijn moeilijk volledig te verwijderen via chirurgie.

Omdat melanomen zo invasief zijn en snel kunnen uitzaaien, moeten brede marges gerekend worden bij het wegsnijden van de tumor. Bij melanomen die voorkomen op het tandvlees is het mogelijk dat hierbij wegname van een deel van de boven- of onderkaak komt kijken. Bij melanomen ter hoogte van de wangen, lippen of tong is vaak geen botverwijdering nodig. Over het algemeen moet afhankelijk van de graad van de tumor 1-3 cm marge gerekend worden (idealiter 1 weefsellaag). Als enkel onvolledige marges kunnen worden verkregen, moet de combinatie van chirurgie met radiotherapie of aanvullende behandelingen zoals chemotherapie en immunotherapie worden overwogen - hoewel de werkzaamheid van chemotherapie en immunotherapie tegen uitzaaiingen nog wordt onderzocht.

Voor honden die een gedeeltelijke verwijdering van de boven- of onderkaak ondergaan, is de kwaliteit van leven meestal erg goed en de meeste honden eten binnen drie dagen na de operatie weer.

Radiotherapie

Melanomen worden beschouwd als relatief weinig gevoelig voor radiotherapie (al is veel afhankelijk van het radiotherapieprotocol). Radiotherapie wordt echter als een efficiënte therapie beschouwd voor de lokale controle van een oraal melanoom met minimale neveneffecten bij de hond. Meestal worden de tumor in de mondholte en de lokale (mandibulaire en retrofaryngeale) lymfeknopen behandeld. Over het algemeen wordt een marge van 2 cm rond de tumor of chirurgische incisieplaats toegepast.

Curatieve radiotherapie (met als doel genezing):

kwaadaardige melanomen reageren in het algemeen goed op dosisfractionering (met een totaal van 6 fracties ofwel 1x/week gedurende 6 weken, ofwel 2x/week gedurende 3 weken). De respons op de behandeling treedt vrij snel op (binnen weken na de eerste behandeling neemt de grootte van de tumor af). Een volledige of gedeeltelijke verkleining van de tumor is mogelijk, hoewel dit vaak tijdelijk is. Het optreden van terugval is afhankelijk van het gebruikte protocol. Wanneer kankercellen nog microscopisch aanwezig zijn, hervalt 26% van de behandelde honden. Wanneer er nog steeds macroscopisch kankerweefsel aanwezig is, hervalt 45% van de behandelde honden. Bij tumoren behandeld met radiotherapie kleiner dan 5 cm3 waren de responskansen en overlevingstijd groter dan bij grotere tumoren. De gerapporteerde meest voorkomende overlevingstijd voor radiotherapie varieert van 4,5 tot 14,7 maanden. Gewoonlijk treedt een volledige of gedeeltelijke verkleining op van de tumor na bestraling, al is deze vaak tijdelijk. Gemiddelde overlevingstijd: 5,3-11,9 maanden. De prognose verbetert naarmate de tumor meer vooraan in de mond gelegen is, er geen radiografisch bewijs is van botaantasting en geen microscopisch detecteerbare kankercellen aanwezig zijn. De neveneffecten van radiotherapie zijn afhankelijk van verschillende factoren zoals de gebruikte totale dosis, de dosis/fractie en het volume weefsel in het bestralingsveld. Snel optredende neveneffecten kunnen zwelling van slijmvliezen inhouden, evenals een lichte ontsteking met eventueel pijn, bloeding, verzwering en weefselsterfte van het tandvlees, de tong en het wangslijmvlies. Ter hoogte van de huid, kan de huid droog aanvoelen en een huidverdikking en kaalheid kunnen op die plaats optreden. Deze neveneffecten herstellen zich gewoonlijk binnen 1-2 weken na de behandeling. Neveneffecten kunnen ook op een later moment optreden: bij 1/10 honden werd een zekere mate van botweefselsterfte vastgesteld op lange termijn en ook tumoren kunnen zich paradoxaal genoeg ontwikkelen door straling.

Palliatieve Radiotherapie:

dit is een vorm van radiotherapie die niet de bedoeling heeft om te genezen, maar om de ziekte te vertragen. Deze behandelingsvorm wordt vooral toegepast bij een uitgezaaid of vergevorderd oraal kwaadaardig melanoom.

Chemotherapie

Chemotherapie kan aangewezen zijn bij honden met een kwaadaardig melanoom vanwege de hoge kans op uitzaaiingen (tot 75%). Deze chemotherapie kan rechtstreeks in de tumor worden toegediend of intraveneus. Tot nu toe is chemotherapie niet erg efficiënt gebleken bij melanomen.

Intralesionale chemotherapie (rechtstreeks in de tumor):

de informatie over deze behandelingsopties is eerder anekdotisch. Implantaten die het chemotherapeuticum cisplatine vrijstellen worden in de tumor aangebracht. Bij deze behandeling kan tot bij 70% van de behandelde honden een tijdelijke verkleining van de tumor optreden, maar geen genezing. Men kan eveneens cisplatine in de tumor inspuiten en daarna elektroden op de tumor aanbrengen. Deze zorgen voor een klein schokje dat tijdelijk poriën in de kankercellen veroorzaakt. Via deze poriën dringt het chemotherapeuticum in de kankercellen en sterven deze af. Deze laatste behandeling is in de diergeneeskunde voorlopig nog geen standaardbehandeling en kan niet courant aangeboden worden vanwege de nood aan een speciaal toestel, genaamd elektroporator (zie niet-exhaustieve lijst op elektrochemotherapie). Over het algemeen lijkt elektrochemotherapie een redelijke optie te zijn bij honden die geen chirurgische kandidaten zijn. Het responspercentage is vergelijkbaar met dat van radiotherapie.

Systemische chemotherapie:

de beste klinische effecten tegen orale kwaadaardige melanomen werden tot nu toe bekomen met chemotherapeutica zoals carboplatine en cisplatine. Chemotherapie is tot nu toe echter niet erg effectief gebleken bij melanomen.

Immunotherapie

Immunotherapie is een veelbelovende bijkomende behandeling voor honden met orale kwaadaardige melanomen. Tot voor kort was de meest populaire ondersteunende/bijkomende behandeling chemotherapie. Melanomen zijn echter weinig gevoelig voor chemotherapie waardoor immunotherapie langzaam maar zeker meer en meer op de voorgrond treedt als alternatieve methode om de deling van kankercellen tegen te houden. Op dit moment zijn er weinig immunotherapeutische behandelingen beschikbaar in Europa.

Oncept®

Melanomen brengen het pigmentatie-enzym tyrosinase tot expressie en de hoeveelheid ervan neemt toe naarmate de tumor groeit. Daarom zullen behandelingen die gericht zijn op tyrosinase ook gericht zijn op melanomen. Oncept® is een therapeutisch kankervaccin dat een lichaamsvreemd (menselijk) tyrosinase produceert. Dit vaccin leert het immuunsysteem van de hond om melanoomcellen beter te herkennen en aan te vallen. Een studie vergeleek 58 prospectief ingeschreven honden met chirurgisch verwijderde stadium II en III orale melanomen behandeld met hulpmiddel (adjuvans) Oncept® met een historische controlegroep van 53 honden. Honden behandeld met Oncept® hadden een significant beter resultaat: de mediane overlevingstijd voor honden in de historische groep was 324 dagen, terwijl de mediane overlevingstijd niet kon worden bepaald in de gevaccineerde groep, aangezien slechts 26% van de honden stierf als gevolg van hun ziekte. Er moet echter voorzichtig omgesprongen worden met het interpreteren van deze resultaten, omdat honden, dankzij steeds snellere detectie en betere behandelmethoden, tegenwoordig een langere overlevingstijd hebben dan in het verleden. Dit vaccin zou interessant kunnen zijn als aanvullende behandeling bij een minimale restziekte (wanneer er zo min mogelijk kankerweefsel aanwezig is (bijvoorbeeld na een operatie)) en deze benadering wordt nog onderzocht.

Pet Biocell

is een Duits bedrijf dat kankervaccins aanmaakt. Tot op heden zijn er geen grote onderzoeken beschikbaar die aantonen dat deze behandelingsoptie effectief is.

Elias Animal Health

is een Amerikaans bedrijf dat kankervaccins produceert en witte bloedcellen verzamelt na toediening van het kankervaccin. Wanneer de witte bloedcellen die specifiek de kankercellen herkennen in grote aantallen zijn gekweekt, worden ze opnieuw toegediend aan de hond om de kankercellen efficiënter te doden. Vooralsnog zijn er geen onderzoeksresultaten beschikbaar voor melanomen, alleen voor bottumoren (14 honden namen deel aan de studie waarvan 50% van de honden langer dan een jaar overleefde en 36% meerdere jaren overleefde).

Orale melanomen worden als extreem kwaadaardige tumoren beschouwd vanwege hun hoge invasieve karakter en sterke neiging tot uitzaaiingen. Kleine niet-uitgezaaide tumoren kunnen volledig genezen worden. Chirurgie is voldoende voor een laaggradige tumor van 0,5 cm diameter op behaarde huid, maar een hooggradige orale tumor van 5 cm diameter heeft een slechte prognose. De gemiddelde overlevingstijd is afhankelijk van de stage waarin de tumor zich bevindt. Voor stage I-II kan men rekenen op een overlevingstijd van 20 maanden, terwijl dit bij stage III-IV slechts 6 maanden is.

Stages

• I: indien de tumordiameter ≤ 2 cm is en er geen lokale lymfeknopen aangetast zijn of uitzaaiingen zijn
• II: indien de tumordiameter tussen 2-4 cm is en er geen lokale lymfeknopen aangetast zijn of uitzaaiingen zijn
• III: indien de tumordiameter > 4 cm is zonder aangetaste lymfeknopen of uitzaaiingen; indien de tumordiameter tussen 2-4 cm is en er aangetaste lymfeknopen zijn, maar geen uitzaaiingen.
• IV: zodra er uitzaaiingen aanwezig zijn

De prognose is gereserveerd tot slecht aangezien uitzaaiingen tot in 95% van de gevallen optreden. Het optreden van uitzaaiingen is afhankelijk van de plaats, grootte en de stage van de tumor.

De prognose wordt slechter naarmate

• de tumor groter is (melanomen kleiner dan 2 cm (stage I) zijn geassocieerd met een overlevingstijd van 511 dagen, terwijl melanomen groter dan 2 cm of uitgezaaide melanomen (stage II-III) geassocieerd zijn met een overlevingstijd van 164 dagen)
• de stage hoger is (meest voorkomende mediane overlevingstijden voor honden met oraal melanoom die chirurgisch worden behandeld is 511-874 dagen (stadium I), 160-818 dagen (stadium II) en 168-207 dagen (stadium III)).
• de tumor zich in de mond bevindt
• en bij lokaal herval

Histologie

Via histopathologisch onderzoek kan men achterhalen hoe snel de kankercellen delen (mitotische index). Melanomen met een mitotische index van 3 of lager zijn geassocieerd met een betere prognose dan deze boven 3.

De mediane overlevingstijd houdt in:

• 65 dagen zonder behandeling
• 240-318 dagen met chirurgie (mediane overleving 17-18 maanden voor stage I, 5-6 maanden voor stage II en 3 maanden voor stage III)
• 240-363 dagen met radiotherapie