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Durante a radioterapia, feixes radioativos ou ionizantes são direcionados ao tumor, resultando em danos nas células que se dividem rapidamente (como as células cancerígenas) na região irradiada. O objetivo da radioterapia é destruir as células tumorais e, simultaneamente, poupar ainda mais os tecidos periféricos saudáveis. A sensibilidade das células aos raios ionizantes geralmente depende de três fatores: (1) oxigenação celular (quanto mais perfundido/rico em oxigênio for o tumor, melhor funcionará a radioterapia), (2) a fase do ciclo celular no momento de irradiação (as células são mais sensíveis a danos durante a divisão) e (3) a capacidade da célula de reparar danos (as células cancerígenas são menos capazes de reparar lesões de ADN do que as células saudáveis). É por isso que os tecidos cancerosos precisam ser irradiados várias vezes.

O princípio terapêutico da radioterapia é dividir a quantidade total de radiação em diversas doses (frações). Esta divisão da dose leva a uma melhor resposta do tumor, preservando ao mesmo tempo a funcionalidade dos tecidos saudáveis para reparação.

Fracionamento

De modo geral, quanto maior o número de frações, maior pode ser a dose total administrada, reduzindo ao mesmo tempo o risco de efeitos colaterais tardios. Este tipo de protocolo é preferível para tratamentos curativos (= tratamento com objetivo de curar o paciente). Dependendo da situação do animal, o radioterapeuta pode optar pelo fracionamento convencional, hiperfracionamento ou hipofracionamento:

Convencional e Hiper fracionamento: este é um esquema de tratamento caracterizado por doses menores em cada sessão de tratamento e mais sessões de tratamento versus hipo fracionamento. Existe um risco maior de efeitos colaterais nos tecidos adjacentes a curto prazo, mas um risco menor a longo prazo. Na medicina veterinária as doses são administradas em 12 a 16 sessões (fracionamento convencional) ou 18 a 20 sessões (Hiper fracionamento) com 3 a 5 sessões por semana durante 3 a 4 semanas. Dependendo do caso do animal, pode ser escolhida uma diferente abordagem. Por exemplo, para tumores mais agressivos, pode ser administrada uma dose mais elevada através de fracionamento convencional, enquanto que, quando órgãos específicos estão em risco ou se trata de um animal jovem, uma dose mais baixa por sessão pode ser mais apropriada (hiperfracionamento).
Hipofracionamento: este esquema de tratamento é caracterizado por doses mais altas em cada sessão de tratamento e menos sessões de tratamento versus hiperfracionamento. Há um risco menor de efeitos colaterais a curto prazo, mas um risco maior a longo prazo. É feito principalmente em pacientes com metástases (tratamento paliativo) ou quando a cirurgia de excisão não é possível. As doses são administradas em 2 a 5 sessões com 1 sessão por semana durante 1 a 4 semanas.

Uso de radioterapia

A radioterapia pode ser utilizada como única opção de tratamento ou em combinação com outras modalidades de tratamento.

Como tratamento único: a radioterapia pode ser utilizada para tratar diversas lesões radiossensíveis em locais superficiais e profundos. Com a mais recente tecnologia e técnicas de planeamento altamente precisas agora disponíveis em vários centros, há um número crescente de aplicações de radioterapia como tratamento único - ou seja, sem cirurgia (como tumores de cabeça/pescoço (na boca, nariz e glândulas da tiróide), tumores do sistema nervoso central (no cérebro e na medula espinhal), tumores da base do coração, tumores das glândulas adrenais , tumores da bexiga e da próstata, ...).
Como tratamento complementar: a radioterapia pode ser utilizada em conjunto com/em vez da quimioterapia, ou após cirurgia. Se a radioterapia for administrada antes da cirurgia, o tumor ficará mais oxigenado e, portanto, mais responsivo à radioterapia. Além disso, quando a região do tumor é irradiada antes da cirurgia, isto reduz o risco de propagação do tumor como consequência potencial de manipulações cirúrgicas. No entanto, nem sempre é possível ou útil irradiar antes da cirurgia. As potenciais desvantagens incluem complicações na cicatrização de feridas e atraso no procedimento cirúrgico. A radioterapia também pode ser administrada durante a cirurgia, para irradiar possíveis células cancerosas remanescentes. Isto significa que o leito do tumor é irradiado antes da sutura da pele. Esta técnica é cada vez mais utilizada na medicina humana; permite destruir uma parte das células cancerígenas que podem ter permanecido após a excisão do tumor. Além disso, esta técnica pode ter um efeito imunomodulador local, ativando o sistema imunológico contra as células cancerígenas.

A radioterapia leva ao encolhimento ou, na melhor das hipóteses, à destruição completa do tumor. Alguns tipos de tumor, como o linfoma, são muito sensíveis à radioterapia e podem desaparecer em poucos dias, enquanto a maioria dos tipos de tumor responde dentro de 4 a 12 semanas à radioterapia.

Tipos de radioterapia

A radioterapia com intenção curativa é normalmente administrada durante 3 a 4 semanas, com 3 a 5 sessões por semana (média de 12 a 20 sessões de tratamento). A radioterapia paliativa é utilizada principalmente para melhorar a qualidade de vida, reduzir a dor e manter o período de internamento o mais curto possível. Por exemplo, para o tratamento de tumores que não podem ser removidos cirurgicamente, quando múltiplas sessões de anestesia são impossíveis ou em caso de metástases. Como o paciente precisa estar perfeitamente imóvel, o animal é sedado durante a sessão de tratamento. A sessão de tratamento em si, geralmente, demora apenas alguns minutos.

Existem 3 tipos principais de radioterapia: radioterapia orto/megavoltagem, braquiterapia ou Curieterapia, radioterapia metabólica

Radioterapia orto/megavoltagem (radiação externa)

Para radiação externa, as máquinas produzem raios X que penetram nos tecidos.

Ortovoltagem (raios X de baixa energia produzidos por tubos de raios X):

Um único feixe fornece a dose, enquanto que para megavoltagem são utilizados múltiplos feixes. A ortovoltagem é muito adequada para superfícies ou tumores localizados na pele ou mucosas (= em pequena profundidade). A radioterapia por ortovoltagem pode ser usada durante a cirurgia (radioterapia intra-operatória), por ex. em caso de recidiva de um tumor agressivo ou quando é difícil obter margens cirúrgicas suficientes. A zona cirúrgica é irradiada após a remoção do tumor, mas antes da sutura. Desta forma, as células cancerígenas potencialmente remanescentes são irradiadas, o que reduz as hipóteses de recaída, uma vez que a irradiação diminui a produção de factores de crescimento e estimula o sistema imunitário a combater as células cancerígenas. A irradiação do local da cirurgia pode reduzir ou mesmo prevenir novas sessões de radioterapia pós-operatória (particularmente de interesse para animais para os quais o número de anestesias deve permanecer limitado, como um cão com insuficiência cardíaca, ou quando o transporte repetido não é possível).

Megavoltagem (raios X ou eletrões de alta energia produzidos por aceleradores lineares):

Os feixes penetram mais profundamente nos tecidos do que no caso da ortovoltagem. Com a megavoltagem, é administrada uma percentagem menor da dose à pele, resultando em menor quantidade de danos possíveis à pele. A megavoltagem é adequada para lesões superficiais e profundas. Vale ressalvar, que as unidades que emitem feixes de megavoltagem são montadas em um braço que pode girar 360° ao redor do animal, o que permite múltiplos ângulos pelos quais o tumor pode ser irradiado. A megavoltagem permite uma distribuição de dose adaptada ao formato do tumor, enquanto a ortovoltagem permite menos flexibilidade na distribuição da dose.

Para tumores localizados profundamente ou com uma localização anatomicamente complexa, é necessário fazer um exame que mapeie a localização e o tamanho precisos do tumor. Essas imagens do scanner são então usadas para criar um plano de administração da radiação. Os aceleradores lineares podem ter diversas técnicas de planeamento (3D CRT, IMRT/VMAT, SRT) que permitem uma modelagem precisa do tumor (nem todos os aceleradores lineares possuem estas capacidades técnicas). Isto significa que, com base no modelo obtido do tumor, é possível uma irradiação ainda mais precisa do mesmo e permite uma melhor preservação do tecido saudável circundante. Todas as técnicas de planeamento exigem um posicionamento preciso do animal: o animal deve ser posicionado para a imagem de uma forma que possa ser reproduzida no dia-a-dia para o tratamento.

CRT 3D e IMRT: para ambas as técnicas de planeamento, o tumor e os órgãos normais são delineados através de tomografias computadorizadas em 3D e múltiplos feixes são posicionados ao redor do paciente para fornecer a radiação. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) permite maior ajuste da dose de radiação do que a radioterapia conformada 3D (3D CRT) (em dez a 25 sessões de tratamento). Com o IMRT, os feixes de radiação são divididos num padrão em grelha, separando o feixe grande em muitos 'feixes' menores. Esses feixes ajudam a proteger os tecidos saudáveis. Posteriormente, as técnicas de IMRT são significativamente mais complexas do que a CRT 3D e requerem a colaboração e experiência de uma equipa multidisciplinar devidamente treinada (que pode consistir emoncologistas com experiência em radiologia , radiologistas, técnicos de radioterapia qualificados e físicos médicos). Para ambas as técnicas de planeamento, o tumor não precisa, necessariamente, de ter limites claros.
SRT: A radioterapia estereotáxica (SRT) baseia-se numa técnica de planeamento semelhante à IMRT/VMAT, mas utiliza margens muito mais estreitas em torno do alvo. Ela irradia o tumor de muitos ângulos diferentes ao redor do corpo. Os feixes encontram-se no tumor. Isto significa que o tumor recebe uma dose elevada de radiação (em uma a cinco sessões de tratamento) e os tecidos ao seu redor recebem uma dose muito menor. A SRT é usada apenas para tratar tumores bem definidos e não doenças microscópicas. Do ponto de vista prático, a SRT minimiza o número de episódios de anestesia necessários em cães mais velhos e às vezes debilitados e é geralmente mais conveniente para o dono do cão.

O especialista em radioterapia veterinária decidirá qual o melhor tratamento para o seu cão, com base no tamanho, extensão, localização e tipo do tumor.

Braquiterapia ou Curieterapia

A fonte de radiação (agulhas ou sementes radioativas) é colocada dentro ou próximo do tumor pelo cirurgião. Desta forma, a fonte de radiação irradiará principalmente o tecido tumoral e afetará, o mínimo possível, o tecido saudável circundante. Como estas agulhas ou sementes irradiam a uma distância muito limitada (o nível de radiação é insignificante a uma distância de 5 mm da agulha), este tipo de radioterapia é muito adequado para irradiação de tecidos ocos (cavidade nasal, uretra, cólon, etc.) e para locais próximos de estruturas importantes como os olhos, os pulmões ou os intestinos. Devido à reduzida ou baixa radiação nos tecidos saudáveis, os efeitos colaterais também são reduzidos. Este tipo de radioterapia geralmente requer um internamento de alguns dias, dependendo do método de administração utilizado. O procedimento depende do tumor a ser tratado, do tipo de implante e da dosagem de radiação. Os implantes são colocados sob anestesia local ou sedação geral. Este tipo de radioterapia é utilizada isoladamente ou complementarmente à cirurgia e/ou radiação externa.

Radioterapia metabólica

Esta terapia consiste na irradiação de um tecido através de uma molécula radioativa. Na medicina veterinária, é usado principalmente para tumores da tiróide, pois a maioria destes captura moléculas de iodo. Para a radioterapia com iodo radioativo, essa característica é explorada pela administração de moléculas de iodo carregadas radioativamente (I-131), pelo que o iodo radioativo acumula-se na tiróide (tumor). À medida que o composto radioativo decai, a radiação é libertada e ocorre a irradiação local das células cancerígenas da tiróide. O tratamento requer uma hospitalização de 7 a 21 dias (a duração da hospitalização varia entre os países) porque o iodo radioativo é excretado pela urina e pelas fezes e pode ser prejudicial às pessoas e outros animais que estejam em contato com o animal tratado.

Tipos de tumor sensíveis à radioterapia

Os tipos de tumores geralmente sensíveis à radiação incluem:

Tumores cerebrais (meningioma, schwannoma, tumor do plexo coroide, astrocitoma, glioma, macroadenoma hipofisário e adenocarcinoma);
Tumores nasais (principalmente linfoma, carcinoma)
Tumores orais (epúlide acantomatosa, carcinoma epidermoide, melanoma)
Tumores de membros/corpo (pequeno sarcoma de tecidos moles, linfoma, tumor de mastócitos, tumor das glândulas ceruminosas, carcinoma da tiroide, tumor da bexiga, tumor da próstata, adenoma perianal, adenocarcinoma do saco anal)

A radioterapia também é usada como tratamento paliativo para o osteossarcoma, pois tem um efeito analgésico muito eficaz.

Efeitos colaterais da radioterapia

Os efeitos colaterais da radioterapia podem aparecer rapidamente (agudos) ou podem ser retardados. Os riscos e benefícios para cada paciente devem ser discutidos com o radio-oncologista antes do tratamento.

Efeitos agudos

Os efeitos agudos são observados principalmente em tecidos de replicação rápida presentes na zona irradiada: medula óssea, epiderme, células do trato gastrointestinal, membranas mucosas (inflamação) e células cancerígenas. A dose total administrada, a intensidade da dose, a quantidade e localização do tecido tratado são fatores que influenciam os efeitos colaterais no tecido saudável. Esses efeitos agudos aparecerão durante a radioterapia com intenção curativa, mas diminuem com o passar do tempo e com a prestação dos cuidados apropriados A inflamação das mucosas geralmente ocorre 7 a 10 dias após o início do tratamento, a inflamação da pele 12 a 14 dias.

Após a irradiação da cavidade oral, os efeitos agudos podem consistir em inflamação das mucosas, que pode manifestar-se através de sensibilidade na boca e saliva espessa, sintomas que se resolvem dentro de duas semanas após o término do tratamento. Pode ocorrer vermelhidão da pele irradiada, juntamente com perda (temporária) de cabelo, descamação seca e húmida e/ou inchaço dos lábios.
Após a irradiação da cavidade nasal, os efeitos agudos podem ser semelhantes aos acima mencionados, mas como o olho está mais próximo da zona de irradiação, pode ocorrer inflamação das pálpebras e mucosas, bem como olho seco (menor produção ou qualidade do fluído lacrimal).
Após a irradiação do cérebro, os efeitos agudos podem consistir em inflamação na parte posterior da cavidade oral, nos olhos e nos ouvidos. Uma exacerbação ligeira a moderada dos sinais neurológicos é frequentemente transitória (ocorre 3-16 semanas após o tratamento), mas pode demorar algum tempo até que os sintomas desapareçam.
Após a irradiação do tronco ou extremidades pode ocorrer queda temporária de cabelo, alteração na cor do cabelo e/ou pele, descamação seca ou húmida (acompanhada de dor e coceira) dentro de 3-5 semanas após o início do tratamento.
Após a irradiação do osso, pode ocorrer inflamação da pele, bem como aumento do risco de fratura. Como os tumores ósseos enfraquecem o osso e a radioterapia tem efeito analgésico, o cão pode usar mais a pata afetada e por isso há um aumento na carga de peso que aumenta o risco de fratura.
Após a irradiação do abdômen, pode ocorrer inflamação das mucosas. Por exemplo. a inflamação dos intestinos pode causar diarreia.
A irradiação do tórax é frequentemente usada para alívio do desconforto respiratório. Os efeitos da irradiação podem incluir tosse e batimentos cardíacos irregulares e rápidos.

Efeitos tardios

Os efeitos tardios são observados principalmente em tecidos que se replicam lentamente (como o cérebro, a medula espinhal, os músculos, os ossos, os rins e os pulmões). A radiotoxicidade tardia pode aparecer ao longo da vida do animal, além dos 6 meses após a terapia. Como o dano é muitas vezes irreversível, isto limita a dose total de radiação que pode ser administrada. Portanto, para calcular a dose mais eficiente, quase sempre é necessária uma tomografia computadorizada antes do início da irradiação.

Após a irradiação da cavidade bucal, os efeitos tardios podem consistir numa produção de ossos frágeis (pouco frequente), uma secura da boca devido a disfunção das glândulas salivares e uma fístula entre a cavidade nasal e a cavidade bucal.
Após a irradiação da cavidade nasal, podem desenvolver cataratas e lesões oculares.
Após a irradiação do cérebro, 6 meses após a irradiação, dependendo da dose, do volume e das frações administradas, pode ocorrer uma degradação da região cerebral irradiada.
Os efeitos da irradiação do tórax podem incluir insuficiência cardíaca.